“3.14”文彩路边坡主动防护网工程 一般物体打击事故调查报告

2020年3月14日12时40分左右，陕西银运建设工程有限公司（以下简称银运公司）在文彩路边坡治理中发生一起一般物体打击事故。

接到事故报告后，市、县高度重视,要求依法依规做好事故调查、尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取事故教训、落实责任、采取措施，切实加强施工安全监管，严防各类事故的发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府依法成立了“3.14”一般物体打击事故联合调查组，调查组由县应急管理局、县公安局、县总工会、县交通局等有关人员组成，邀请县纪委监委、县检察院予以监督，对事故原因进行分析认定，依法对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员。查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

镇坪县文彩新区保障房小区配套基础设施项目（小区外），位于镇坪县文彩新区，合同造价580.7万元，项目合同工期6个月，中标施工单位为银运公司。

项目的具体实施按三个工点进行单独设计：工点一（文彩路边坡主动防护网工程），工点二（文彩小区人行道工程），工点三（鑫园抗滑桩防护工程、线外土石方工程、路堑防护工程）。

工点一（文彩路边坡主动防护网工程）：文彩路为四级公路，在K0+800SKO+960处右侧边坡经常发生落石，对过往行人和车辆的安全造成了严重的威胁。治理段边坡地质为强风化∽中风化板岩，层厚约10cmS50cm。本次拟采用主动防护网进行清理。设计方案中共计采用主动柔性防护网967.5m²，清理危石82.5m³立方米。

（二）建设单位

镇坪县文彩新区保障房小区配套基础设施项目，由镇坪县住房和城乡建设局组织实施，实行项目法人负责制，项目采取公开招标方式。

（三）中标单位

镇坪县文彩新区保障房小区配套基础设施项目（小区外）中标施工单位为银运公司。该公司成立于2017年11月24日，法人定代表人王伟，注册资金1000万元。经营范围包括建筑工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、矿山工程、市政公用工程、通信工程、机电工程、地基基础工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、石油化工工程、环保工程、园林古建工程、桥梁工程、隧道工程、建筑装饰装修工程的设计、施工；工程造价咨询；工程监理、工程招标代理；园林绿化技术咨询；机械租赁；建筑材料的销售。经查，该公司资质证照真实齐全有效。

（四）施工单位

工点一（文彩路边坡主动防护网工程）劳务施工单位为四川京凯边坡防护工程有限公司，成立于2017年12月8日，法定代表人陈悦凯，注册资金2800万元。经营范围包括边坡防护工程；建筑装饰装修工程；生产（限分支机构在工业园区内经营）；销售金属制品、塑料制品、玻璃制品、橡胶制品、交通安全专用设备、机械设备、五金制品、钢材、建材等。经查，该公司资质证照真实齐全有效。

（五）监理单位

陕西安康市长达工程监理有限公司，成立于1997年12月2日，法定代表人为党礼长，注册资金338万8千元。经营范围包括对工程建设项目管理；工业与民用房屋建设工程，市政工程、水利水电工程、机电安装、安防工程，农业、林业、生态工程建设监理和招标代理及造价技术咨询。该公司负责对镇坪县文彩新区保障房小区配套基础设施项目（小区外）施工提供监理服务。经查，该公司资质证照真实齐全有效。

二、行政监管情况

镇坪县文彩新区保障房小区配套基础设施项目（小区外）2019年11月18日依法按程序进行了招标。建设单位及监管单位为镇坪县住房和城乡建设局（以下简称县住建局）。

2019年12月10日办理了质量安全监督手续。

2019年12月16日县住建局组织了施工、监理、设计、质量安全监督单位对该项目进行了质量安全技术交底会。

2019年12月24日县住建局下属事业单位建设工程质量安全监督站（以下简称县质监站）监督五方责任主体对工点三“鑫园路抗滑桩档护工程”开工地基验槽及现场检查，形成了验收会议纪要。

2020年3月13日县质监站针对银运公司关于申请工点一（文彩路边坡主动防护网工程）施工方案，组织企业、监理进行了审查，并形成了审查意见，其审查结论为该方案需修改后报县质监站审查同意后方可开工。

三、事故发生经过及应急处置情况

2020年3月14日，银运公司未经审批，组织施工队擅自进入工点一（文彩路边坡主动防护网工程）施工作业面施工。8时30分左右，施工队负责人舒中华带领邓发琼、周启发、 周启军、罗顺稚、杨发均一行6人进入文彩路K0+800∽KO+960处右侧边坡开始施工，舒中华和周启发用对讲机上下指挥，罗顺稚和邓发琼砍树和清理杂木，杨发均和周启军钻孔和清理松动的石块。11时55分左右,施工队停止山坡作业，把从山坡上清理后坠落在路面上树枝和石渣进行了清理，就离开施工现场回家吃饭。12时02分左右施工路段警戒负责人余大财解开封闭放行，待车辆和人员通行完毕后，驾车离开施工现场回家吃饭，此后，施工路段现场无警戒人员。12时05分左右余大财在樟子厂后面遇到王克林，并提醒王克林施工地段危险无事请勿前往。12时47分左右出租车司机杨定泉拉着一名小女孩在事发地发现路外侧一堆树木下面有血迹，停车走近一看，一名老人趴在地面上，身体被树枝遮盖着，喘着粗气，处于昏迷状态，头部还流出了很多血，便拨打“110”报警，镇坪县公安局城关派出所民警赴现场开展调查、施救。随后，公司负责人王伟与施工人员赶赴现场，配合“120”医护人员将伤者送往县医院抢救，因伤势严重，经抢救无效，王克林于15时30分左右死亡。

善后处置情况：死者王克林,74岁、男性、身份证号：61242819******0036，家住城关镇文彩村五组。银运公司在镇村全力协助下，与死者家属最终达成补偿协议，一次性赔偿死亡补偿金等相关费用43万元，整个协商过程平稳有序，未产生不良社会影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

文彩路边坡主动防护网工程施工路段起点K0+800（文彩路口），终点SKO+960（民乐路口），实行限时通行管制，限时通行时间是中午12:00至13:00放行，下午18:00全段放行至次日早上8：30。3月14日王克林途经边坡施工地段时，因施工现场无安全管理人员与现场警戒人员，导致王克林被边坡上方未清理到位的树桩打击砸中头部重伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.企业主体责任落实不到位。银运公司虽然制定了施工方案，但不符合现场施工要求，未经主管部门审批擅自开工。安全防护措施不到位，道路限时通行期间，未安排人员现场警戒，施工现场无人值守，无人观察指导行人和车辆通行，施工现场监管责任落实不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。

2.边坡物体清理不到位。该段边坡坡高30m左右，坡体直立，施工人员从上到下清理到10m左右的位置，对10米以下山坡物体未清理到位，王克林路过时山坡上方物体突然坠落，砸中头部致使伤亡，安全隐患排查和防护措施落实不到位。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

3.安全培训教育不到位。现场负责人、安全管理人员、施工现场一线工人，安全培训教育明显缺失，施工作业人员对作业过程中存在的安全风险认识不足，安全防范意识淡薄。

（三）事故性质

     经调查认定，“3.14”文彩路边坡主动防护网工程一般物体打击事故造成一人死亡，是建筑施工领域发生的一起一般生产安全责任事故。

五、处理建议

（一）银运公司未经主管部门批准擅自开工；未认真落实企业安全生产主体责任，作业现场存在安全隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款，事故发生单位对事故发生负有责任，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款规定，由县应急管理局给予该公司20万元行政处罚。

（二）按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，由县住建局依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律规定，严肃查处陕西银运建设工程有限公司、四川京凯边坡防护工程有限公司、陕西安康市长达工程监理有限公司相关责任人员，并将查处结果报县安委办。

六、事故防范和整改措施

“3.14”文彩路边坡主动防护网工程一般物体打击事故，是一起完全可以避免的事故，充分暴露出该企业在施工安全管理工作中存在的薄弱环节和管理漏洞，相关企业应深刻吸取事故教训，建立健全严格的安全生产责任制和操作规程，完善安全技术防范措施和警示标语，认真组织专项安全检查、落实技术交底和施工现场安全防范及管理要求，举一反三，警钟长鸣，消除施工隐患，进一步抓好安全生产工作。为了进一步加强安全管理，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）树立红线意识、切实落实安全管理责任

行业主管部门要认真贯彻落实中省市县关于加强建筑施工安全工作的重要部署，按照管行业必须管安全的要求，严格落实监管责任，扎实开展建筑施工领域安全生产专项整治行动，全面排查隐患，严格监管执法，确保建筑施工安全。

（二）落实企业主体责任、强化建筑施工安全管理

建设、监理和施工等单位要高度重视施工安全管理工作，深刻吸取事故教训，进一步建立健全安全责任体系，加强企业管理，严格落实安全生产主体责任，组织开展专项检查，加强施工现场管理，根据工程规模、施工进度，合理安排监督检查，制定可行的施工方案，严格按照施工方案进行施工，严格落实安全生产责任，坚决遏制生产安全事故发生。

（三）注重教育培训，预防各类事故发生

强化对企业员工及现场作业人员的安全生产教育和培训，督促现场作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要加强对施工现场统一协调和管理，确保现场管理人员在职在岗，对无视安全生产的行为要坚决予以纠正和处理，对存在的三违现象和事故隐患要坚决予以纠正和排除，防止类似事故再次发生。